| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Leclercq |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Arthur Joseph |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 26-2-1857 |
| 8. | Geboorteplaats: | Marchiennes au Pont |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Schipper |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Aan boord Schip "Daisy Monteldik" |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 18-6-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Haarlem |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Frankrijk |
| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Dargent |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Mathilde Rosine |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Vrouw |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 12-10-1857 |
| 8. | Geboorteplaats: | Thuin |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Aan boord Schip "Daysi Monteldik" |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 18-6-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Haarlem |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Frankrijk |
| 1. | Volgnummer: | 3 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Leclercq |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Emiliene |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Dochter |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 5-2-1893 |
| 8. | Geboorteplaats: | Louvement |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Aan boord Schip "Daisy Monteldik" |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 18-6-1915 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Haarlem |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Frankrijk |